不良反應(yīng)報(bào)告表

您可以在此填寫在使用煌森產(chǎn)品時(shí)遇到的不良反應(yīng)/事件/副作用。

如果您身上出現(xiàn)了不良反應(yīng)，或者您覺得自己可能正遭遇不良事件，應(yīng)及時(shí)向醫(yī)生尋求建議并填寫此表。

我公司會(huì)依法收集并上報(bào)藥物不良反應(yīng)/事件，在此過程中您的個(gè)人信息及隱私會(huì)受到保護(hù)，請您提供真實(shí)信息，必要時(shí)我公司會(huì)安排專業(yè)人員與您聯(lián)系，為您提供服務(wù)與支持。

備注：

藥品不良反應(yīng)，對于上市后的產(chǎn)品來說，是指患者在使用正常劑量來預(yù)防、診斷、治療或改善生理功能時(shí)出現(xiàn)的有害和未預(yù)期的對藥品的反應(yīng)。此外，還包括我們收集到的其他信息，如超劑量用藥、超說明書用藥、禁忌癥用藥、妊娠暴露等。

您的身份：

我是醫(yī)療專業(yè)人士（醫(yī)生、護(hù)士、藥師、其他醫(yī)務(wù)人員、藥品經(jīng)營企業(yè)從業(yè)人員）

我是患者或患者親友（包括：患者家屬、律師或其他一切與患者有關(guān)的非醫(yī)療專業(yè)人士）

作為報(bào)告者，您是否愿意接受煌森生物因這一不良事件與您取得聯(lián)系

不良事件報(bào)告（副作用）

您（報(bào)告人）的信息

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姓名：
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聯(lián)系方式：
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國家：

患者信息

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姓名：
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性別：
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出生日期：
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年齡：
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身高：
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體重：

吸煙史

飲酒史

藥物過敏史

（藥物名稱）：

既往藥品不良反應(yīng)：

其他疾病史：（如家族性遺傳病、傳染病、肝病、腎病等）如有，請?jiān)?ldquo;相關(guān)疾病信息”處填寫詳細(xì)信息

相關(guān)疾病信息：

疾病名稱 開始日期 結(jié)束日期 報(bào)告當(dāng)時(shí)疾病是否仍存在
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不良事件信息

不良事件名稱：


不良反應(yīng)發(fā)生時(shí)間：

不良反應(yīng)結(jié)束時(shí)間：

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嚴(yán)重性

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非預(yù)期（說明書未提及或超出說明書所述程度）

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停藥或減量后，反應(yīng)是否消失或減輕

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再次使用可疑藥品后是否再次出現(xiàn)同樣反應(yīng)：

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結(jié)果

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與煌森產(chǎn)品的因果關(guān)系判定

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不良反應(yīng)過程描述（包括發(fā)生場所、癥狀、體征、臨床檢驗(yàn)等）及處理情況

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藥品信息

藥品名稱：

治療疾�。�

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藥品用法用量

劑量：

單位：

用法：

用藥頻率：

生產(chǎn)批號(hào)：

用藥起始日期：

停藥日期（若適用）：

若未停用，用量有無改變？

合并用藥（若有）

注：合并用藥是發(fā)生上述不適/檢查異常前15天內(nèi)您正在使用或使用過的藥物

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藥品信息

藥品名稱：

治療疾病：

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藥品用法用量

劑量：

單位：

用法：

用藥頻率：

生產(chǎn)批號(hào)：

用藥起始日期：

停藥日期（若適用）：

感謝您提交不良事件報(bào)告。

如需電話報(bào)告不良事件，請致電我們的藥物不良反應(yīng)熱線，電話：0571-88119397

(線路開通時(shí)間：國家法定工作日 09:00 am – 5:00 pm.)

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